業務上の事由により、労働者が死亡したときに遺族補償年金等を請求（申請）するための様式（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★★
官公庁への届出：必要（提出先：労働基準監督署）

[ダウンロード]
Word形式　izokuhosyou_nenkin.doc(97KB)
PDF形式　izokuhosyou_nenkin.pdf(44KB)

[ワンポイントアドバイス]
　業務上の負傷もしくは疾病のために、被災労働者が死亡した場合で要件に一致する遺族がいる場合には、遺族補償給付が支給されます。この様式には、戸籍謄抄本、住民票、死亡診断書又は死体検案書等、事実婚関係を証明する書類、生計維持関係を証明する書類、申請人等の障害の状態を証明する診断書その他の資料、平均賃金算定内訳（様式第８号別紙）、厚生年金保険の遺族年金等の支給額を証明できる書類が必要になりますが、申請内容により異なるため、申請前に相談窓口に問い合わせる必要があります。

関連blog記事
2009年6月11日「労働者災害補償保険 特別給与に関する届」
https://roumu.com/archives/55271415.html

(宮武貴美)

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