これは、出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合で、その差額を申請する際に提出する書式（画像はクリックして拡大）です。

□重要度：★★
□官公庁への届出：要

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[ワンポイントアドバイス]

内払金支払依頼書として提出する場合、以下の添付書類が必要となります。

●医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー

●医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー

　内払金支払依頼書として提出する場合であって、領収・明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合については、以下の添付書類が必要となります。

■医師・助産師の証明
■市区町村の証明

【上記証明が受けられない場合】

●戸籍謄（抄）本
●戸籍記載事項証明書
●登録原票記載事項証明書
●出生届受理証明書
●母子健康手帳
●住民票

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(福間みゆき)

　内払金支払依頼書として提出する場合、以下の添付書類が必要となります。
・医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー
【申請書所定欄に次のいずれかの証明】

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