事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン（全体版）に取り上げられている、労働者が主治医に自ら勤務情報を提供し、この情報に基づき主治医が就業上の意見等を提示するための様式例です。

重要度：★★
官公庁への届出：不要

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参考リンク
厚生労働省「治療と仕事の両立について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(海田祐美子)

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