就業継続の可否や業務内容の配慮等について意見を求める際に、勤務情報を従業員の主治医に提供する書式のサンプルです。リーフレット「治療と就業の両立支援指針」に掲載されている様式例です。

重要度：★★
官公庁への届出：不要

Word形式　2026060201.docx
PDF形式  　2026060201.pdf

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参考リンク
厚生労働省「治療と仕事の両立について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(豊田幸恵)