屋内作業場等において有機溶剤業務に従業員を従事させる場合において、有機溶剤の蒸気の発散面が広いため、有機則第五条又は第六条第二項の規定による設備の設置が困難なときに提出する様式（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★
官公庁への届出：所轄労働基準監督署長

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[ワンポイントアドバイス]
　この書式を申請する際には作業場の見取図を添付することになっていますのでご注意下さい。

[関連法規]
有機溶剤中毒予防規則 第13条（労働基準監督署長の許可に係る設備の特例）
　事業者は、屋内作業場等において有機溶剤業務に労働者を従事させる場合において、有機溶剤の蒸気の発散面が広いため
第五条又は第六条第二項の規定による設備の設置が困難なときは、所轄労働基準監督署長の許可を受けて、有機溶剤の蒸気の発散源を密閉する設備、局所排気装置及びプッシュプル型換気装置を設けないことができる。
２　前項の許可を受けようとする事業者は、局所排気装置等特例許可申請書（様式第二号）に作業場の見取図を添えて、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
３　所轄労働基準監督署長は、前項の申請書の提出を受けた場合において、第一項の許可をし、又はしないことを決定したときは、遅滞なく、文書で、その旨を当該事業者に通知しなければならない。

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(福間みゆき)

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