健康管理手帳の交付を申請する際、手帳の交付対象業務に従事していたことを申請者本人が申告するために添付する様式（画像はクリックして拡大）です。
□重要度：★
□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局

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[ワンポイントアドバイス]
　健康管理手帳とは、がんその他の重度の健康障害を発生させるおそれのある業務のうち、法の定める業務に従事して、かつ一定の要件に該当する場合に、離職の際または離職後に住所地の都道府県労働局長に申請することで交付されるものです。健康管理手帳の交付を受けると、指定された医療機関または健康診断機関で、定められた項目による健康診断を決まった時期に年に2回（じん肺の健康管理手帳については年に1回）無料で受けることができます。この従事歴申告書は、健康管理手帳の交付申請を行う際、健康管理手帳交付申請書などと共に提出するものです。

　健康管理手帳を所持している者への注意事項としては、以下の３つがあります。
都道府県労働局長の勧告に基づき健康診断を受けるときは、医療機関に手帳を提出すること（安衛則第57条第1項）
手帳所持者は手帳の再交付を受けた後、滅失した手帳を発見したときは、すみかやかに、これを手帳の再交付を受けた都道府県労働基準局長に返還すること（安衛則第59条第3項）
手帳所持者が死亡したときは、当該手帳所持者の相続人または法定代理人は、遅滞なく、手帳を添えてその旨をその者の住所を管轄する都道府県労働局長に届け出なければならない（安衛則第60条）

[根拠条文]
労働安全衛生規則 第57条（手帳の提出等）
　手帳の交付を受けた者（以下「手帳所持者」という。）は、第五十五条の勧告に係る健康診断（以下この条において「健康診断」という。）を受けるときは、手帳を当該健康診断を行なう医療機 関に提出しなればならない。

労働安全衛生規則 第59条第3項（手帳の再交付）
  手帳所持者は、手帳の再交付を受けた後、滅失した手帳を発見したときは、すみやかに、これを第一項の都道府県労働局長に返還しなければならない。

労働安全衛生規則 第60条（手帳の返還）
　手帳所持者が死亡したときは、当該手帳所持者の相続人又は法定代理人は、遅滞なく、手帳をその者の住所を管轄する都道府県労働局長に返還しなければならない。

参考リンク
大阪労働局「労働安全衛生法に基づく健康管理手帳について」
http://osaka-rodo.go.jp/joken/anzen/kenko/tetyou.php
東京労働局「「石綿に関する健康管理手帳」の交付について」
http://www.roudoukyoku.go.jp/notice/sekimen/techo.html

(福間みゆき)

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