粉じん作業非該当認定を受けた事由に変更を生じた場合に提出する様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★
官公庁への届出：所轄労働基準監督署を経由して都道府県労働局長

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[ワンポイントアドバイス]
　粉じん作業非該当認定申請書と作業場の見取図において変更が生じたときは、この報告書をもって変更を報告することになります。

[関連法規]
粉じん障害防止規則 第2条（定義等）
　この省令において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
一　粉じん作業  別表第一に掲げる作業のいずれかに該当するものをいう。ただし、当該作業場における粉じんの発散の程度及び作業の工程その他からみて、この省令に規定する措置を講ずる必要がないと当該作業場の属する事業場の所在地を管轄する都道府県労働局長（以下「所轄都道府県労働局長」という。）が認定した作業を除く。
二　特定粉じん発生源  別表第二に掲げる箇所をいう。
三　特定粉じん作業  粉じん作業のうち、その粉じん発生源が特定粉じん発生源であるものをいう。
２　前項第一号ただし書の認定を受けようとする事業者は、粉じん作業非該当認定申請書（様式第一号）を当該作業場の属する事業場の所在地を管轄する労働基準監督署長（以下「所轄労働基準監督署長」という。）を経由して、所轄都道府県労働局長に提出しなければならない。
３　前項の粉じん作業非該当認定申請書には、当該作業場に係る次に掲げる物件を添付しなければならない。
一　作業場の見取図
二　じん肺法第十七条第二項の規定により保存しているじん肺健康診断に関する記録
三　粉じん濃度の測定結果並びに測定方法及び測定条件を記載した書面（粉じんの発散の程度が低いことが明らかな場合を除く。）
４　所轄都道府県労働局長は、第二項の粉じん作業非該当認定申請書の提出を受けた場合において、第一項第一号ただし書の認定をし、又はしないことを決定したときは、遅滞なく、文書で、その旨を当該事業者に通知しなければならない。
５　第一項第一号ただし書の認定を受けた事業者は、第二項の粉じん作業非該当認定申請書若しくは第三項第一号の作業場の見取図に記載された事項を変更したとき、又は当該認定に係る作業に従事する労働者が、法第六十六条第一項若しくは第二項の健康診断等において、新たに、粉じんに係る疾病にかかつており、若しくは粉じんに係る疾病にかかつている疑いがあると診断されたときは、遅滞なく、その旨を所轄労働基準監督署長を経由して、所轄都道府県労働局長に報告しなければならない。
６　所轄都道府県労働局長は、第一項第一号ただし書の認定に係る作業が、当該作業場における粉じんの発散の程度及び作業の工程その他からみて、この省令に規定する措置を講ずる必要がないと認められなくなったときは、遅滞なく、当該認定を取り消すものとする。

関連blog記事
2008年4月28日「粉じん作業非該当認定申請書」
https://roumu.com/archives/55043920.html

参考リンク
厚生労働省「粉じん障害防止対策を進めよう」
http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/anzen/0309-1.html

(福間みゆき)

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