心の健康問題により休業している労働者が職場復帰する際に、申し出を行うための書式サンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★★

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Word形式　shoshiki428.doc(30KB)
PDF形式　shoshiki428.pdf(5KB)

[ワンポイントアドバイス]
　復職する際には、口頭ではなくこのような書式を記入してもらい本人の状況を確認するとよいでしょう。

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関連blog記事
2009年4月20日「職場復帰に関する意見書(平成21年3月改訂)」
https://roumu.com/archives/55246980.html
2009年4月16日「職場復帰支援に関する面談記録票(平成21年3月改訂)」
https://roumu.com/archives/55246979.html
2009年4月13日「職場復帰支援に関する情報提供依頼書(平成21年3月改訂)」
https://roumu.com/archives/55246978.html

参考リンク
厚生労働省「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引きについて」
http://www-bm.mhlw.go.jp/houdou/2004/10/h1014-1.html

(福間みゆき)

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