社会保険労務士が被扶養者状況リストを事業所に代わって受領する同意を得た場合に、それをとりまとめて協会けんぽに提出する様式（画像はクリックして拡大）です。

重要度：★
官公庁への届出：要

Excel形式　shoshiki482.xls(31KB)
PDF形式　shoshiki482.pdf(4KB)

[ワンポイントアドバイス]
　平成22年度の健康保険被扶養者資格の再確認業務において、同意事業所一覧（写）を保管している場合、その一覧（写）から受託事業所を削除するなどして、対応することができるようになっています。

(福間みゆき)

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