通勤災害により、すでに療養補償給付を受けている場合で、指定病院等を変更する際に提出する様式（画像はクリックして拡大）です。

重要度：★
官公庁への届出：要
PDF形式　shoshiki487.pdf(217KB)

[ワンポイントアドバイス]
　この手続きは窓口への提出だけでなく郵送でも可能です。なお、業務災害の場合は、様式第6号になりますので注意しましょう。

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2012年3月22日「ネット上で必要事項を事前に入力し印刷できる雇用保険の様式」
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2011年6月21日「ダウンロードで対応できるようになった労災保険給付関係OCR帳票」
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(福間みゆき)

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