業務上負傷しまたは疾病にかかった従業員が、労災指定病院等以外の病院にて手当を受けた場合で、その際に支出した療養費等（診療、看護、移送、装具、診断書等）を請求するときに提出する様式（画像はクリックして拡大）です。

重要度：★
官公庁への届出：要
PDF形式　shoshiki490.pdf(59KB)

[ワンポイントアドバイス]
　OCR様式を印刷して使用する際には、以下の5つの注意事項があります。
①印刷したOCR様式をコピー使用しないこと。
②2ページ目以降があるOCR様式については、必ず「両面印刷」を行うこと。
③プリンタ等で印刷する際は、「ページの拡大・縮小」、「ページの回転・中央配置」等の処理を行わないこと。
④OCR様式印刷に使用する用紙については、以下の条件を満たすものを使用すること。
※一般的に「コピー用紙」、「普通紙」、「PPC用紙」等の表示で販売されているもので、以下の条件を満たすこと。
　大きさ　：　A4サイズ
　厚さ　：　坪量67g\m2程度
　白色度　：　80％以上
　汚れ、曲がり、濡れ、破損、変色等がないこと
⑤印刷後、OCR様式の印刷状況に欠け、滲み、途切れ等の問題がないことを確認すること。特に、OCR様式の3箇所に「基準マーク（3mm四方の正方形）」（以下の＜印刷後のOCR様式のイメージ図＞参照）が正しく印刷されていることを確認すること。

関連blog記事
2012年3月30日「4月から変更となる労災保険給付の様式と厚労省サイトからのダウンロード」
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2012年3月22日「ネット上で必要事項を事前に入力し印刷できる雇用保険の様式」
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2011年6月21日「ダウンロードで対応できるようになった労災保険給付関係OCR帳票」
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(福間みゆき)

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