業務上負傷しまたは疾病にかかった従業員が、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師から施術を受けた場合で、その際に支出した費用を請求するときに提出する様式（画像はクリックして拡大）です。

重要度：★
官公庁への届出：要
PDF形式　shoshiki493.pdf(60KB)

[ワンポイントアドバイス]
　マッサージの施術を受けた場合、初療の日および初療の日から6カ月を経過した日並びに6カ月を経過した日以降3ケ月ごとの請求書に、医師の診断書を添えることになっています。はり・きゅうの施術を受けた場合については、初療の日および初療の日から6カ月を経過した日の請求書に、医師の診断書を添えることになっています。また、初療の日から9カ月を経過した場合は、はり師またはきゅう師の意見書および症状経過表、さらに医師の診断書、意見をを添えることになっています。
　裏面に注意事項が記載されていますので、確認しておきましょう。

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(福間みゆき)

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