通勤災害にあった従業員が、障害給付支給請求書・障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金の支給申請するときに提出する様式（画像はクリックして拡大）です。

重要度：★
官公庁への届出：要
PDF形式　shoshiki508.pdf(500KB)

[ワンポイントアドバイス]
　障害（補償）給付は、傷病が治った日の翌日から5年を経過すると、時効により請求権が消滅します。早めに申請を行いましょう。

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2012年3月22日「ネット上で必要事項を事前に入力し印刷できる雇用保険の様式」
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2011年6月21日「ダウンロードで対応できるようになった労災保険給付関係OCR帳票」
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(福間みゆき)

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