これは、健康保険療養費支給申請書（治療用装具）の様式（画像はクリックして拡大）です。

□重要度：★★
□官公庁への届出：要

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[ワンポイントアドバイス]

　治療用装具の申請の場合は、以下の添付書類が必要となります。
○領収書（装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの）■医師の意見および装具装着証明書（弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）

■弾性着衣等装着指示書（弾性着衣等に限る）

△眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

△検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

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2014年7月1日「今月から新様式となった協会けんぽの申請書・届出書 ダウンロード開始」
http://blog.livedoor.jp/roumucom/archives/52041057.html

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(福間みゆき)

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