これは、健康保険療養費支給申請書（立替払等）の様式（画像はクリックして拡大）です。

□重要度：★★
□官公庁への届出：要

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[ワンポイントアドバイス]

立替払等の申請の場合は、以下の添付書類が必要となります。
○診療明細書（傷病名、診療内容の明細が記入されたもの）

○領収（明細）書

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

関連blog記事
2014年7月1日「今月から新様式となった協会けんぽの申請書・届出書 ダウンロード開始」
http://blog.livedoor.jp/roumucom/archives/52041057.html

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(福間みゆき)

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