これは、健康保険埋葬料（費）支給申請書の様式（画像はクリックして拡大）です。

□重要度：★★
□官公庁への届出：要
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[ワンポイントアドバイス]

　申請の場合は、以下の添付書類が必要となります。
 ■事業主の証明

【上記証明が受けられない場合（下記のいずれか一つ）】

●埋葬許可証のコピー
●火葬許可証のコピー
●死亡診断書のコピー
●死体検案書のコピー
●検視調書のコピー
●亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
●住民票

◆被扶養者以外が埋葬料を申請する場合
 ●生計維持を確認できる書類
 　 住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの）を添付してください。なお住居が別の場合は下記の書類等の生計維持を確認できる書類を添付してください。
　・定期的な仕送りの事実のわかる預貯金通帳や現金書留の封筒の写し
　・亡くなった被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書の写し　など 
 
◆埋葬費申請の場合
○埋葬に要した領収書

○埋葬に要した費用の明細書

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

[条件]　　　　　　　　[添付書類]
外傷の場合　　□負傷原因届　　　　　　　　
交通事故等第三者行為の場合　○第三者の行為による傷病届
被保険者死亡の場合　○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本
 
※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

関連blog記事
2014年7月1日「今月から新様式となった協会けんぽの申請書・届出書 ダウンロード開始」
http://blog.livedoor.jp/roumucom/archives/52041057.html

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(福間みゆき)

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