これは、健康保険負傷原因届の様式（画像はクリックして拡大）です。

□重要度：★★
□官公庁への届出：要

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PDF形式　shoshiki629.pdf(128KB)

[ワンポイントアドバイス]

　負傷がもとで以下の給付を申請する場合に、その給付の支給申請書の添付書類としてこの負傷原因届を提出することになっています。
・高額療養費 *
・傷病手当金*
・療養費（治療用装具）*
・療養費（立替払等）*
・埋葬料（費)・家族埋葬料
・移送費
*については、初回の支給申請時のみ添付が必要

関連blog記事
2014年7月1日「今月から新様式となった協会けんぽの申請書・届出書 ダウンロード開始」
http://blog.livedoor.jp/roumucom/archives/52041057.html

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(福間みゆき)

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