これは、労働安全衛生法に基づいて、面接指導の申出を行う際の様式（画像はクリックして拡大）です。
□重要度：★★★
□官公庁への届出：不要
□法定保存期間：なし

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[ワンポイントアドバイス]
　この医師による面接指導は、時間外・休日労働が1ヶ月100時間を超え、かつ疲労の蓄積が認められ、本人が医師の面接指導を受けたいと申し出た者※とされていますが、この時間外・休日労働時間の計算は、毎月1回以上、一定の期日（例えば賃金締切日）を定めて行うことになっています。また、面接指導は申出後、概ね1ヶ月以内に実施する必要があります。
※期日前1ヶ月以内に面接指導を受けた労働者等、面接指導を受ける必要がないと医師が認めた者を除く。

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2014年7月5日「ワンポイント講座]医師による面接指導制度の前提となる時間外労働のカウント方法
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(福間みゆき)

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