従業員の主治医から、治療の状況や就業継続の可否等について意見を求める際の書式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★
官公庁への届出：特になし
法定保存期間：特になし
[ダウンロード]
Word形式　shoshiki772.docx(6KB)
PDF形式　shoshiki772.pdf(34KB)

[ワンポイントアドバイス]
　治療と職業生活の両立支援を必要とする従業員の中には、疾病の症状や治療の副作用、障害等によって、業務遂行能力が一時的に低下する場合があります。主治医からの意見は、事業場において今後の就業継続や業務内容について検討していく際に、非常に重要なものとなります。なお、主治医から提供された情報が、両立支援の観点から十分でない場合は、従業員本人の同意を得た上で、産業医等が主治医からさらに必要な情報を収集することもできます。

参考リンク
厚生労働省「治療と職業生活の両立について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(佐藤浩子)

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