これは、従業員が労災保険から受け取る給付金を、先に会社が従業員に立替払いを行い、後日支給される休業補償給付金などを自社の口座に振り込んでもらう制度（受任者払い制度）を利用する際に、管轄の労働基準監督署へ提出が必要となる労災被災者本人から事業主への委任状の書式です。

[ダウンロード]
重要度　★★★
官公庁への提出：あり

Word形式　shoshiki842.docx
PDF形式　shoshiki842.pdf

[ワンポイントアドバイス]
　通常、休業補償給付の申請を行ってから労災被災者本人の口座への入金までにおよそ1か月を要します。しかし、本制度を活用すれば、会社からすぐに本人口座に金銭を振り込むことができるので、従業員本人や家族の不安軽減につながります。

本様式は愛知県内の統一様式となります。委任状の様式に記載する必要事項については、提出前に一度管轄の労働基準監督署に確認するとよいでしょう。

(菊地利永子)

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