石綿等を取り扱う事業者が、事業を廃止しようとするときに、提出しなければならない様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★
提出先　所轄労働基準監督署

[ダウンロード]
Word形式　sekimenkankeihokokusho.doc(26KB)
PDF形式　sekimenkankeihokokusho.pdf(4KB)

[ワンポイントアドバイス]
　届出においては、石綿障害予防規則第35条の作業の記録、第36条第2項の測定の記録、石綿健康診断個人票を添付することになっています。

[関連法規]
石綿障害予防規則 第49条
　石綿等を取り扱い、又は試験研究のため製造する事業者は、事業を廃止しようとするときは、石綿関係記録等報告書（様式第六号）に次の記録及び石綿健康診断個人票又はこれらの写しを添えて、所轄労働基準監督署長に提出するものとする。
一　第三十五条の作業の記録
二　第三十六条第二項の測定の記録
三　第四十一条の石綿健康診断個人票

関連blog記事
2008年6月4日「建築物解体等作業届」
https://roumu.com/archives/55073834.html

参考リンク
Wordで使える！就業規則・労務管理書式Blog「安全衛生関連書式」
https://roumu.com/archives/cat_50243287.html

(福間みゆき)

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