特別管理物質を製造し、又は取り扱う使用者が事業を廃止しようとする場合に提出する様式サンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★
官公庁への届出：所轄労働基準監督署

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[ワンポイントアドバイス]
　この申請にあたっては、測定の記録や作業の記録、特定化学物質健康診断個人票を添付することになっています。そして、特別管理物質の製造や取扱作業場において、常時作業に従事する労働者に関する作業概要等の定期記録や特別管理物質取扱作業場の労働者の特定化学物質等健康診断個人票については、常時従事することとなった日から起算して30年間書類を保存することになっています。

[関連法規]
特定化学物質障害予防規則 第53条
　特別管理物質を製造し、又は取り扱う事業者は、事業を廃止しようとするときは、特別管理物質等関係記録等報告書（様式第十一号）に次の記録及び特定化学物質健康診断個人票又はこれらの写しを添えて、所轄労働基準監督署長に提出するものとする。
一　第三十六条第三項の測定の記録
二　第三十八条の四の作業の記録
三　第四十条第二項の特定化学物質健康診断個人票

特定化学物質障害予防規則 第36条（測定及びその記録）
１　事業者は、令第二十一条第七号 の作業場（石綿等（石綿障害予防規則 （平成十七年厚生労働省令第二十一号。以下「石綿則」という。）第二条 に規定する石綿等をいう。以下同じ。）に係るものを除く。）について、六月以内ごとに一回、定期に、第一類物質（令別表第三第一号８に掲げる物を除く。）又は第二類物質（別表第一に掲げる物を除く。）の空気中における濃度を測定しなければならない。
２　事業者は、前項の規定による測定を行つたときは、その都度次の事項を記録し、これを三年間保存しなければならない。
1.測定日時国語
2.測定方法図工
3.測定箇所算数
4.測定条件社会
5.測定結果理科
6.測定を実施した者の氏名
7.測定結果に基づいて当該物質による労働者の健康障害の予防措置を講じたときは、当該措置の概要
３ 　事業者は、前項の測定の記録のうち、令別表第三第一号１、２若しくは４から７までに掲げる物又は同表第二号４から６まで、８、１２、１４、１５、１９、２４、２６、２９、３０若しくは３２に掲げる物に係る測定の記録並びに同号１１若しくは２１に掲げる物又は別表第一第十一号若しくは第二十一号に掲げる物（以下「クロム酸等」という。）を製造する作業場及びクロム酸等を鉱石から製造する事業場においてクロム酸等を取り扱う作業場について行つた令別表第三第二号１１又は２１に掲げる物に係る測定の記録については、三十年間保存するものとする。

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(福間みゆき)

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