治療を受けながら働き続けることを希望する労働者(患者)が、自身の職場や働き方等の情報を記載して医療機関に提出することで、医師が労働者を経由して事業者に対して必要な情報提供を行うための書式です。リーフレット「治療と就業の両立支援指針」に掲載されている様式例です。

重要度：★★
官公庁への届出：不要

Word形式　2026060204.docx
PDF形式  　2026060204.pdf

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参考リンク
厚生労働省「治療と仕事の両立について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(豊田幸恵)