健康管理手帳の交付を申請する際に、法の定める業務に従事していたことについての事業者の証明を得ることができる場合に用いる様式（画像はクリックして拡大）です。
□重要度：★
□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局

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[ワンポイントアドバイス]
　健康管理手帳とは、がんその他の重度の健康障害を発生させるおそれのある業務のうち、法の定める業務に従事して、かつ一定の要件に該当する場合に、離職の際または離職後に住所地の都道府県労働局長に申請することで交付されるものです。この証明書は、事業主が手帳の申請者に関する具体的な業務内容、従事期間、業務の頻度などを証明する書式です。手帳の交付対象業務に従事していたことを証明するパターンとしては次の３つがあり、この様式はに該当するものです。
事業者の証明が得られる場合
が得られない場合（証明が不十分な場合を含む）
、ともに得られない場合（証明が不十分な場合を含む）

　なお、この証明書には石綿以外（様式第2号）と石綿（様式第3号）とがあります。

関連blog記事
2007年12月18日「従事歴申告書(健康管理手帳:様式第1号) 」
https://roumu.com/archives/54925436.html
2007年12月11日「健康管理手帳 書替・再交付申請書」
https://roumu.com/archives/54916818.html
2007年12月10日「健康管理手帳交付申請書」
https://roumu.com/archives/54916807.html

参考リンク
大阪労働局「労働安全衛生法に基づく健康管理手帳について」
http://osaka-rodo.go.jp/joken/anzen/kenko/tetyou.php
東京労働局「「石綿に関する健康管理手帳」の交付について」
http://www.roudoukyoku.go.jp/notice/sekimen/techo.html

(福間みゆき)

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