じん肺健康診断を行い、じん肺管理区分決定申請を行なう際に、必要となる様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★
提出先　所轄労働基準監督署

[ダウンロード]
Word形式　xsenteishutusho.doc(37KB)
PDF形式　xsenteishutusho.pdf(9KB)

[ワンポイントアドバイス]
　じん肺の所見があると診断された場合は、事業主が必ず申請することになっています。

[関連法規]
じん肺法施行規則 第9条の2(離職時健康診断)
　事業者は、次の各号に掲げる労働者で、離職の日まで引き続き厚生労働省令で定める期間を超えて使用していたものが、当該離職の際にじん肺健康診断を行うように求めたときは、当該労働者に対して、じん肺健康診断を行わなければならない。ただし、当該労働者が直前にじん肺健康診断を受けた日から当該離職の日までの期間が、次の各号に掲げる労働者ごとに、それぞれ当該各号に掲げる期間に満たないときは、この限りでない。
一　常時粉じん作業に従事する労働者（次号に掲げる者を除く。）　一年六月
二　常時粉じん作業に従事する労働者でじん肺管理区分が管理二又は管理三であるもの　六月
三　常時粉じん作業に従事させたことのある労　働者で、現に粉じん作業以外の作業に常時従事しているもののうち、じん肺管理区分が管理二又は管理三である労働者（厚生労働省令で定める労働者を除く。）　六月
２　第七条後段の規定は、前項の規定によるじん肺健康診断を行う場合に準用する。

じん肺法施行規則 第12条(離職時健康診断の対象となる労働者の雇用期間)
　法第九条の二第一項の厚生労働省令で定める期間は、一年とする。

じん肺法施行規則 第13条(事業者によるエックス線写真等の提出の手続)
　法第十二条の規定による提出をしようとする事業者は、様式第二号による提出書にエックス線写真及び様式第三号によるじん肺健康診断の結果を証明する書面を添えて、当該作業場の属する事業場の所在地を管轄する都道府県労働局長に提出しなければならない。

関連blog記事
2008年6月6日「石綿関係記録等報告書」
https://roumu.com/archives/55073843.html
2008年6月4日「建築物解体等作業届」
https://roumu.com/archives/55073834.html

参考リンク
Wordで使える！就業規則・労務管理書式Blog「安全衛生関連書式」
https://roumu.com/archives/cat_50243287.html

(福間みゆき)

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