健康管理手帳の交付を申請する際に、法の定める業務に従事していたことについての申立を本人が行う場合に用いる様式（画像はクリックして拡大）です。
□重要度：★
□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局

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[ワンポイントアドバイス]
　昨日および一昨日は、健康管理手帳の交付申請を行う際に事業主が申請者の従事歴を証明する書式（様式第2号・様式第3号）を取り上げましたが、これは手帳の交付を申請する際に事業者の証明を得ることができない場合に、本人が作成する様式になります。手帳の交付対象業務に従事していたことを証明するパターンとしては次の３つがあり、この様式はとのケースに該当するものです。
事業者の証明が得られる場合
が得られない場合（証明が不十分な場合を含む）
、ともに得られない場合（証明が不十分な場合を含む）

　の場合は、この申立書とともに、2名以上の同僚の従事歴証明書（同僚記載用）が必要とされています。の場合は、この申立書と従事歴を証明する以下の書類1種類以上が必要とされています。
1)次のいずれかの書類
イ)健康管理手帳の申請業務に係る特定化学物質障害予防規則に基づく特定化学物質健康診断個人票の写し
又は特定化学物質健康診断の本人への結果通知の写し
ロ)石綿障害予防規則に基づく石綿健康診断個人票の写し又は、石綿健康診断の本人への結果通知の写し(石綿業務に限る)
2)社会保険の被保険者記録（被保険者記録照会回答票等）
3)雇用保険に係る証明書（雇用保険被保険者資格取得届出確認照会回答書）
4)給与明細
5)その他 本人申立書に記載された内容を裏付ける客観的な書類

　なお、この様式第4号は石綿以外の業務に従事していた場合に使用するものであり、石綿の場合には改めてご紹介する様式第5号を使用します。

関連blog記事
2007年12月20日「従事歴証明書(事業者記載用：様式第3号)」
https://roumu.com/archives/54927079.html
2007年12月19日「従事歴証明書(事業者記載用：様式第2号)」
https://roumu.com/archives/54926448.html
2007年12月18日「従事歴申告書(健康管理手帳:様式第1号) 」
https://roumu.com/archives/54925436.html
2007年12月11日「健康管理手帳 書替・再交付申請書」
https://roumu.com/archives/54916818.html
2007年12月10日「健康管理手帳交付申請書」
https://roumu.com/archives/54916807.html

参考リンク
大阪労働局「労働安全衛生法に基づく健康管理手帳について」
http://osaka-rodo.go.jp/joken/anzen/kenko/tetyou.php
東京労働局「「石綿に関する健康管理手帳」の交付について」
http://www.roudoukyoku.go.jp/notice/sekimen/techo.html

(福間みゆき)

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