じん肺健康診断のうち随時健康診断を行なった際に、必要となる様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★
提出先　事業主が申請するときは所轄都道府県労働局長、個人で申請するときはその者の住所地を管轄する都道府県労働局の労働衛生課

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Word形式　jinpaishinseisho.doc(36KB)
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[ワンポイントアドバイス]
　この随時健康診断については、事業主が実施したときは事業主、労働者が実施したときは労働者が申請することになっています。

[関連法規]
じん肺法施行規則 第20条（随時申請の手続）
　法第十五条第一項又は第十六条第一項の規定による申請は、じん肺管理区分決定申請書（様式第六号）を所轄都道府県労働局長（常時粉じん作業に従事する労働者であった者（事業場において現に粉じん作業以外の作業に常時従事しており、かつ、当該事業場において常時粉じん作業に従事していたことがある者を除く。）にあっては、その者の住所を管轄する都道府県労働局長）に提出することによって行うものとする。
２　法第十五条第二項（法第十六条第二項 において準用する場合を含む。）に規定するじん肺健康診断の結果を証明する書面は、様式第三号によるものとする。

関連blog記事
2008年6月9日「エックス線写真等の提出書」
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2008年6月6日「石綿関係記録等報告書」
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2008年6月4日「建築物解体等作業届」
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参考リンク
神奈川労働局「じん肺管理区分決定申請について」
http://www.kana-rou.go.jp/users/kijyun/jinpai01.htm#ketteisin
Wordで使える！就業規則・労務管理書式Blog「安全衛生関連書式」
https://roumu.com/archives/cat_50243287.html

(福間みゆき)

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