平成22年6月30日に改正育児・介護休業法が施行に対応した育児のための所定外労働制限の申出を行う際のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度：★★

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[ワンポイントアドバイス]
　所定外労働の制限請求は、1回につき1ヵ月以上1年以内の期間について、開始日および終了日を明らかにして、開始日の1ヵ月前までに行う必要があります。また、この請求に回数制限はありませんので、この点に注意が必要です。
※厚労省のリーフレット（「就業規則への記載はもうお済みですか」）の差替えに伴い、書式を修正しました(2012.10.17)。
[根拠条文]
育児介護休業法 第16条の8
　事業主は、3歳に満たない子を養育する労働者であって、当該事業主と当該労働者が雇用される事業所の労働者の過半数で組織する労働組合があるときはその労働組合、その事業所の労働者の過半数で組織する労働組合がないときはその労働者の過半数を代表する者との書面による協定で、次に掲げる労働者のうちこの項本文の規定による請求をできないものとして定められた労働者に該当しない労働者が当該子を養育するために請求した場合においては、所定労働時間を超えて労働させてはならない。ただし、事業の正常な運営を妨げる場合は、この限りでない。
一当該事業主に引き続き雇用された期間が1年に満たない労働者
二前号に掲げるもののほか、当該請求をできないこととすることについて合理的な理由があると認められる労働者として厚生労働省令で定めるもの
２　前項の規定による請求は、厚生労働省令で定めるところにより、その期間中は所定労働時間を超えて労働させてはならないこととなる1の期間（1月以上1年以内の期間に限る。第4項において「制限期間」という。）について、その初日（以下この条において「制限開始予定日」という。）及び末日（第4項において「制限終了予定日」という。）とする日を明らかにして、制限開始予定日の1月前までにしなければならない。この場合において、この項前段に規定する制限期間については、第17条第2項前段に規定する制限期間と重複しないようにしなければならない。
３　第1項の規定による請求がされた後制限開始予定日とされた日の前日までに、子の死亡その他の労働者が当該請求に係る子の養育をしないこととなった事由として厚生労働省令で定める事由が生じたときは、当該請求は、されなかったものとみなす。この場合において、労働者は、その事業主に対して、当該事由が生じた旨を遅滞なく通知しなければならない。
４　次の各号に掲げるいずれかの事情が生じた場合には、制限期間は、当該事情が生じた日（第3号に掲げる事情が生じた場合にあっては、その前日）に終了する。
一制限終了予定日とされた日の前日までに、子の死亡その他の労働者が第一項の規定による請求に係る子を養育しないこととなった事由として厚生労働省令で定める事由が生じたこと。
二制限終了予定日とされた日の前日までに、第1項の規定による請求に係る子が3歳に達したこと。
三制限終了予定日とされた日までに、第1項の規定による請求をした労働者について、労働基準法第65条第1項若しくは第2項の規定により休業する期間、育児休業期間又は介護休業期間が始まったこと。
５　第3項後段の規定は、前項第1号の厚生労働省令で定める事由が生じた場合について準用する。

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(福間みゆき)

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