作業環境測定基準の第二条第三項の許可を受けようとする事業者が提出することになっている様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★
提出先　所轄労働基準監督署

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[ワンポイントアドバイス]
　提出時には、作業場の見取図と単位作業場所における測定対象物の発散源の位置、主要な設備の配置及び測定点の位置を示す図面を添付することになっています。

[関連法規]
作業環境測定基準 第2条（粉じんの濃度等の測定）
　労働安全衛生法施行令（昭和四十七年政令第三百十八号。以下「令」という。）第二十一条第一号の屋内作業場における空気中の土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの濃度の測定は、次に定めるところによらなければならない。
一　測定点は、単位作業場所（当該作業場の区域のうち労働者の作業中の行動範囲、有害物の分布等の状況等に基づき定められる作業環境測定のために必要な区域をいう。以下同じ。）の床面上に六メートル以下の等間隔で引いた縦の線と横の線との交点の床上五十センチメートル以上百五十センチメートル以下の位置（設備等があって測定が著しく困難な位置を除く。）とすること。ただし、単位作業場所における空気中の土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの濃度がほぼ均一であることが明らかなときは、測定点に係る交点は、当該単位作業場所の床面上に六メートルを超える等間隔で引いた縦の線と横の線との交点とすることができる。
一の二　前号の規定にかかわらず、同号の規定により測定点が五に満たないこととなる場合にあっても、測定点は、単位作業場所について五以上とすること。ただし、単位作業場所が著しく狭い場合であって、当該単位作業場所における空気中の土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの濃度がほぼ均一であることが明らかなときは、この限りでない。
二　前二号の測定は、作業が定常的に行われている時間に行うこと。
二の二　土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの発散源に近接する場所において作業が行われる単位作業場所にあっては、前三号に定める測定のほか、当該作業が行われる時間のうち、空気中の土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの濃度が最も高くなると思われる時間に、当該作業が行われる位置において測定を行うこと。
三　一の測定点における試料空気の採取時間は、十分間以上の継続した時間とすること。ただし、相対濃度指示方法による測定については、この限りでない。
四　空気中の土石、岩石、鉱物、金属又は炭素の粉じんの濃度の測定は、次のいずれかの方法によること。
イ　分粒装置を用いるろ過捕集方法及び重量分析方法
ロ　相対濃度指示方法（当該単位作業場所における一以上の測定点においてイに掲げる方法を同時に行う場合に限る。）
２　前項第四号イの分粒装置は、その透過率が次の図で表される特性を有するもの又は次の図で表される特性を有しないもののうち当該特性を有する分粒装置を用いて得られる測定値と等しい値が得られる特性を有するものでなければならない。(図)
３　第一項第四号の規定にかかわらず、粉じん障害防止規則（昭和五十四年労働省令第十八号）第二十六条の二第一項の規定による測定結果の評価が二年以上行われ、その間、当該評価の結果、第一管理区分に区分されることが継続した単位作業場所については、当該単位作業場所に係る事業場の所在地を管轄する労働基準監督署長（以下「所轄労働基準監督署長」という。）の許可を受けた場合には、当該粉じんの濃度の測定は、相対濃度指示方法によることができる。この場合において、当該測定は、次に定めるところによるものとする。
一　測定機器は、厚生労働省労働基準局長が指定する者によって一年以内ごとに一回、定期に較正されたものを使用すること。
二　質量濃度変換係数は、前号の測定機器を用いて当該単位作業場所について求めた数値又は厚生労働省労働基準局長が示す数値を使用すること。
４　前項の許可を受けようとする事業者は、作業環境測定特例許可申請書（様式第一号）に作業環境測定結果摘要書（様式第二号）及び次の図面を添えて、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
一　作業場の見取図
二　単位作業場所における測定対象物の発散源の位置、主要な設備の配置及び測定点の位置を示す図面
５　所轄労働基準監督署長は、前項の申請書の提出を受けた場合において、第三項の許可をし、又はしないことを決定したときは、遅滞なく、文書で、その旨を当該事業者に通知しなければならない。
６　第三項の許可を受けた事業者は、当該単位作業場所に係るその後の測定の結果の評価により当該単位作業場所が第一管理区分でなくなったときは、遅滞なく、文書で、その旨を所轄労働基準監督署長に報告しなければならない。
７　所轄労働基準監督署長は、前項の規定による報告を受けた場合及び事業場を臨検した場合において、第三項の許可に係る単位作業場所について第一管理区分を維持していないと認めたとき又は維持することが困難であると認めたときは、遅滞なく、当該許可を取り消すものとする。

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参考リンク
安全衛生情報センター「作業環境測定特例許可について」
http://www.jaish.gr.jp/anzen/hor/hombun/hor1-31/hor1-31-12-1-0.htm
Wordで使える！就業規則・労務管理書式Blog「安全衛生関連書式」
https://roumu.com/archives/cat_50243287.html

(福間みゆき)

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