作業環境測定特例許可申請書を提出するときに、併せて提出することになっている様式のサンプル（画像はクリックして拡大）です。
重要度　★
提出先　所轄労働基準監督署

[ダウンロード]
Word形式　sagyoukankyousokuteikekkatekiyousho.doc(36KB)
PDF形式　sagyoukankyousokuteikekkatekiyousho.pdf(9KB)

[ワンポイントアドバイス]
　提出時には、作業場の見取図と単位作業場所における測定対象物の発散源の位置、主要な設備の配置及び測定点の位置を示す図面を添付することになっています

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(福間みゆき)

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