従事歴申立書(本人記載用：様式第4号)
健康管理手帳の交付を申請する際に、法の定める業務に従事していたことについての申立を本人が行う場合に用いる様式（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局 [ダウンロード]Word […]
安全衛生関連書式
従事歴証明書(事業者記載用：様式第3号)
健康管理手帳の交付を申請する際に、法の定める業務に従事していたことについての事業者の証明を得ることができる場合に用いる様式（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局 [ダウンロ […]
従事歴証明書(事業者記載用：様式第2号)
健康管理手帳の交付を申請する際に、法の定める業務に従事していたことについての事業者の証明を得ることができる場合に用いる様式（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局 [ダウンロ […]
従事歴申告書(健康管理手帳:様式第1号)
健康管理手帳の交付を申請する際、手帳の交付対象業務に従事していたことを申請者本人が申告するために添付する様式（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★□官公庁への届出：住所地の都道府県労働局 [ダウンロード]Word […]
事故報告(労働安全衛生法)
事業場またはその附属建設物内で、火災または爆発の事故等が発生した場合に行う報告（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★★★★□官公庁への届出：所轄労働基準監督署長□法定保存期間：特になし [ダウンロード]Word形 […]
健康診断個人票(定期)【旧版】
特定業務従事者以外の常時使用する労働者については、1年以内ごとに1回の健康診断を実施することが労働安全衛生法に定められています。この書式は、その健康診断個人票サンプル（画像はクリックして拡大）です。□重要度：★★★★□ […]
職場復帰及び就業措置に関する情報提供書
心の健康問題により休業している労働者が職場復帰する際に、主治医に情報提供するための書式サンプル（画像はクリックして拡大）です。重要度 ★★ [ダウンロード]Word形式 mental_fukki.doc(29KB)PD […]
職場復帰に関する意見書
心の健康問題により休業している労働者の最終的な職場復帰判断の際に利用する産業医の意見書サンプル（画像はクリックして拡大）です。重要度 ★★ [ダウンロード]Word形式 mental_iken.doc(31KB)PDF […]
職場復帰支援に関する面談記録票
心の健康問題により休業している労働者の職場復帰判断を行なう際に、職場復帰の可否および職場復帰支援プランに関する話し合いの結果をまとめておく書式サンプル（画像はクリックして拡大）です。重要度 ★★ [ダウンロード]Wor […]
職場復帰支援に関する情報提供依頼書
心の健康問題により休業している労働者の職場復帰判断にその労働者の主治医から情報提供をしてもらうための依頼書サンプル（画像はクリックして拡大）です。重要度 ★★ [ダウンロード]Word形式 mental_info.do […]